【案例要旨】

医方封存病历时遗漏封存医嘱单、护理记录单等病历资料，法庭质证时又未仔细核对，故未能及时提交未封存病历，致医疗损害鉴定不能，被认定为“隐匿”病历，依据《侵权责任法》第五十八条（《民法典》第一千二百二十二条）被推定过错；同时医方部分病历资料有相互矛盾之处，也被认定为诊疗行为不规范，违反《侵权责任法》第六十一条（《民法典》第一千二百二十五条）规定，同样推定过错，并承担50%赔偿责任共计百万余元。

【案情概要】

患者F某（男，58岁）因上腹隐痛1月于2016年5月18日入A医院进一步诊治。5月21日行胃镜检查提示：食管距门齿31-34cm食管壁，可见粘膜不规则隆起凸入管腔。病变占食管周径1/3。胃角胃壁巨大不规则隆起溃疡灶，胃窦腔变形狭窄。5月26日活检病理提示：（胃窦）癌；（食道）鳞状细胞癌。A医院于2016年6月1日给患者行“胸腔镜下食管癌根治术(颈胸腹)+结肠代食道吻合术+胃癌根治术（全胃切除）。”术后6月10日即发现患者食道吻合口瘘伴食管腔狭窄，一直在A医院对症处理。 2017年3月2日患者转入某省级医院并于2017年3月9日行“全食道、全胃切除术后食道结肠吻合口狭窄水囊扩张术”，术后进食较前好转。2017年3月13日PET/CT影像诊断考虑胰头前上方区域紧邻胰腺处肿瘤复发，考虑无手术指征3月14日出院再次转回A医院处，行姑息性放化疗治疗。病情逐渐加重并出现肝脏多发转移合并胆管梗阻，2018年3月15日行“胆道支架植入术+PTCD引流术”， 4月3日行“胸骨后结肠段造瘘术”。但其后患者腹腔内肿瘤逐渐增大，7月21日行腹腔穿刺置管术，穿刺后患者自觉腹胀时予以适当引流腹腔积液。8月9日开始患者开始出现大便次数增多，伴血便，8月11日开始出现神志不清，当日11：46宣布临床死亡。死亡记录记载死亡原因：恶性肿瘤晚期伴恶病质，食管癌、胃癌伴胰腺、肝脏多发转移，消化道出血，食管吻合口狭窄。患者死亡后未行尸检。

附患者住院经过：

【办案经过】

一、一审

1、庭前证据交换

2018年9月4日患者直系亲属向人民法院提起民事诉讼，起诉A医院医疗侵权致患者死亡；2018年9月18日法院安排庭前证据交换，现场拆封患者在A医院住院7次的封存病历，原告拍照后于2018年10月9日发表书面质证意见，主要意见如下：

（1）封存病历不完整，缺少以下病历资料：

①全部医嘱单，含长期医嘱单、临时医嘱单；

②全部体温单；

③护理记录单（部分）；

④化验报告单（部分）。

（2）部分病历资料相互之间有矛盾，如医嘱单和用药清单有不相符的地方。

2、鉴定机构第一次退卷

原告方书面质证意见经法院送达被告医院后，医院明确表示不存在隐匿，封存病历是完整的，故法院将全部封存病历和原告质证意见一起送达鉴定机构拟进行医疗损害鉴定。2018年12月7日鉴定机构发函：经审核全部送检资料和质证笔录，患方对医院提供的完整病历原件存在异议。鉴于此，根据《司法鉴定程序通则》第十五条之规定，我中心决定不受理此案。

3、第一次庭审质证

2019年3月13日法院第一次开庭质证，原告方对封存病历质证意见同上述书面意见。医院代理人庭审中经人民法院释明再次和医院电话联系后确认：封存病历是完整的，不存在缺失，也不存在伪造、篡改。此时原告方同意用封存的病历作为鉴定检材进行医疗损害鉴定。

4、鉴定机构第二次退卷

开庭质证后一审法院将封存病历和质证笔录一同提交鉴定机构。鉴定机构审核后于2019年5月10日发函：因送检病历材料不完整，要求补充医嘱单等病历资料。医院收到鉴定机构发函后再次核实并补充提交了部分缺失病历给法院。法院电话询问患方，患方明确表示对补充病历资料真实性、合法性不认可，不同意其作为补充鉴定检材。鉴定机构于2019年6月10日再次发函：经审核全部送检资料，本案病历资料不完整，我中心于2019年5月10日发函要求补充材料，但未补充。鉴于此，根据《司法鉴定程序通则》第十五条之规定，我中心决定不受理此案。

5、一审判决

鉴定机构二次退卷后，一审法院于2019年7月18日开庭审理，庭审结束后医院将未封存病历复印件分别提交一份给法院和原告方。法院审理后于2019年10月10日作出一审判决，摘选如下：本院认为，鉴定机构因病历资料不完整导致无法做出司法鉴定意见，因此本案已无法从专业的医疗鉴定角度对被告的诊疗行为是否具有过错及过错的大小作出判断，本案争议焦点转为被告是否存在隐匿病历情形，对被告是否应当适用过错推定及被告的过错程度。关于争议焦点一，庭前鉴定协商和证据交换及第一次庭审时，被告均陈述其所提供病历系真实完整的病历，……并未提及存在电子病历，直至鉴定中心发函后才向本院提交部分电子病历资料，而在2019年7月18日第二次庭审时又补充提交全部的电子病历资料。

被告在半年多的时间内未向本院提供患者完整的病历，虽其后提交电子病历，已无法保证病历的真实性及合法性，属于未在合理期限内提交相关的病历资料，被告显然已经构成隐匿病历的情形，本院依法推定被告存在过错。结合患者死亡原因，考虑自身疾病凶险等可以作为被告减轻责任的情形，故结合本案实际案情及原、被告提交的证据，本院酌情确定被告对患者死亡后果承担70%的赔偿责任。判决被告赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、交通费等各项损失合计人民币1507558.74元。

二、A医院上诉

一审判决后A医院提出上诉，主要上诉理由如下：

1、不存在隐匿故意，隐匿的前期必须时故意；

2、客观上医院没有隐匿病历的行为；

3、鉴定机构要求补充后，医院即及时予以补充提供；

4、不能认为医院后来提供系逾期提供；

5、病历的真实性、合法性可以查清。

三、二审裁定

二审法院审理后于2019年12月31日作出如下裁定：本院认为，一审法院就上诉人对患者的诊疗行为是否存在过错等相关事实未予查清。裁定撤销原判，发回原审法院重审。

四、重审判决

本案发回重审后，原告除了主张被告隐匿病历外，同时主张其篡改病历。因为被告在原一审庭审结束后提交给原告的第一次住院（2016年5月18日至2016年11月28日）未封存病历中护理记录单与原告之前复印的护理记录单有较大的出入。主要表现在之后提供的护理记录单前面客观记录数据（体温、脉搏、呼吸、血压、氧饱和度、出入量等）全部清空，且每页都是一样，总页数少了近10页。法院于2020年5月7日开庭审理后于2020年7月10日作出一审判决。摘选如下：本院认为……，因电子病历（注：未封存病历）是否真实客观、是否篡改或伪造，最直观有效的方法即通过技术手段还原病历的创建及修改过程，对此原告应承担举证责任，但在本案审理过程中，经本院释明，原告未对被告提交的全部电子病历的真实性提出相关的鉴定申请，故原告对本案鉴定不能应承担相应责任，同时，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条、第五十八条之规定，被告作为专业医疗机构，在对患者实施诊疗过程中存在不规范的情况：（一）在原告提出封存病历时，被告未能提供客观真实的完整住院病历进行封存，也是致使本案鉴定不能的原因之一；（二）被告提供给原告的患者住院号为0847313护理单记录记载的有关患者疼痛分数/跌倒总分、压疮总分/ADL总分、基础护理和出量（色、性状）与被告向本院提交0847313护理单记录的记载内容不相符；（三）被告提交的住院费用汇总清单与医嘱单、麻醉记录记载的用药记录不符；（四）2018年1月30日患者的腹部CT检查后存在两份内容不一致的报告单，虽被告主张系经过讨论后修订所致，但亦无证据证实其向患方进行了明确告知。综上，被告在对患者诊疗行为存在违反《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条、第五十八条规定的情形，可以推定被告对患者的诊疗存在过错，考虑到被告为专业医疗机构，也是病历资料的制作方和保管方，对病历资料的组成更为清楚，结合患者自身的疾病情况，本院酌情认定被告对患者死亡造成的损失承担50%的责任。被告认为在封存患者的住院病历时，病案室工作人员一时疏忽只是将归档的全部纸质病历资料予以封存，忘记将电子归档病例（医嘱单、化验单、护理记录等）打印出来一并封存，故不存在隐匿病历的主张，缺乏相应的事实证据，根据患者的住院时间和封存时间，该主张也不具有合理性，故本院不予采纳；被告主张由于医院系统读取数据的问题，导致打印的护理记录部分项目内容不一致，未能举证予以证实，本院不予采信。判决被告赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、交通费等各项损失合计人民币1075948.45元。

五、双方上诉

重审判决后，原被告双方均提出上诉，其中被告上诉理由与其对原一审判决不服上诉理由基本一致。原告上诉理由要点如下：

（1）举证责任分配错误，即对未封存病历的真实性的举证性责任不应该分配给原告；

（2）未封存病历不合法，被告原一审后提交的未封存病历来源也不合法，不是合格的证据；

（3）本案鉴定不能的不利后果应由医院承担；

（4）已经依法推定过错，医院也没有提供反证，依法不应仅承担50%赔偿责任。

六、二审判决

摘选如下：根据本案已查明的事实，医院在对患者实施诊疗过程中，存在未能提供客观真实的完整住院病历进行封存、向患者家属提供的住院号为0847313的护理单记载与诉讼中向法院提交的内容不相符、住院费用汇总清单与医嘱单、麻醉记录记载的用药记录不符、2018年1月30日患者腹部CT检查后存在两份内容不一致的报告单等情形。一审法院据此认为医院的上述行为违反《侵权责任法》第五十八条、第六十一条规定，并推定医院对患者的诊疗存在过错，认定事实及适用法律并无不当。医院虽主张其不存在隐匿、伪造或篡改病历行为，但未能对此作出合理解释，应承担相应不利后果，现其仅以病案室工作人员一时疏忽忘记将电子归档病历一并打印封存、医院系统读取数据问题致打印格式出错等理由否认，依据不足，本院不予采信。然而，推定医疗机构有过错，并不代表其必须承担全部赔偿责任。本案中，医院已向法院提交了电子归档部分的病历。基于电子病历的特殊属性，可以通过技术手段还原病历的创建及修改过程，确认该电子病历是否客观真实、是否篡改或伪造，以便进一步查明案情。但原告既不认可电子病历的真实性，也不同意将其作为鉴定材料，经一审法院释明后，明确不同意对电子病历的真实性进行鉴定。一审法院由此认定原告需对本案鉴定不能承担相应责任，并无不当。医院未封存全部病历在先，诉讼过程中未及时补充提交电子病历在后，对本案鉴定不能亦有责任，其有关一审法院程序违法的上诉理由，本院不予采纳。一审法院综合双方当事人在本案中的过错程度、患者自身的疾病情况，酌情认定医院对患者死亡造成的损失承担50%的责任，合理恰当，应予维持。据此，驳回双方上诉，维持原判。

【心得启示】

本案患者系一食管癌合并胃癌老年男性，术后两年多在医院死亡，虽然死亡后未行尸检，但基本死亡原因明确，那就是恶性肿瘤广泛转移。基于此，医方诊疗行为过错即使被认定，其与患者死亡损害后果之间因果关系参与度必然很低。但由于医院病历管理不规范，表现在封存病历遗漏重要客观病历资料，同时病历资料之间也有相互矛盾的地方，之后又出现内容不一致的两份护理记录单，导致被推定过错，并承担了高额赔偿，故本案对医方或其代理人来说，教训深刻，为尽可能避免类似情况发生，结合本案，总结如下：

一、封存、复印、书写病历应规范

1、封存病历医方应出具封存清单，避免遗漏；

本案医方虽然也在封存袋上粘贴了一病案封存目录，但在填写上明显不规范，在所有已打印的封存项目上只填写了病程记录67页，会诊单7页，其余皆是空白。虽然医方在下面备注，其它项目已复印给患者，一起封存。但问题恰恰就出现在这里，实际上医方并未核实其它项目是否已一起全部封存，最终还是遗漏了医嘱单、护理记录单等病历资料。若认真填写并仔细核实封存项目清单，则很容易就发现遗漏了什么项目，遗漏封存病历资料的问题从源头上就彻底解决了。同时出具封存清单也是行政法规明确规定的。《医疗纠纷预防和处理条例》第二十四条规定：“发生医疗纠纷需要封存、启封病历资料的，应当在医患双方在场的情况下进行。封存的病历资料可以是原件，也可以是复制件，由医疗机构保管。病历尚未完成需要封存的，对已完成病历先行封存；病历按照规定完成后，再对后续完成部分进行封存。医疗机构应当对封存的病历开列封存清单，由医患双方签字或者盖章，各执一份。”可见依法、规范出具封存清单虽然增加了封存人员的工作量，但对医方来说还是值得这样去做。

2、提供给患者病历复印件时一定自己同时留存一份；

本案之所以之后出现两份内容不一致护理记录单，原因就是第一次提供给患者病历复印件时医方自己也未同时留存一份复印件。待之后医方再补充打印时出现了两份完全不一致的护理记录单，虽然医方有客观理由强调，但最终也没有被法院采信，仍然认定医方违法，并被推定过错，故复印病历时至少同时一式复印两份，避免出现不一致。

3、避免病历记载逻辑上相互矛盾或不一致；

本案就出现医嘱单和用药清单个别用药不一致情况，虽然不是关键性用药，但出现这种矛盾或错误说明至少有一处病历记载是不真实的。若医方不能做出合理解释，可能要承担相应不利后果，因为这种相互矛盾的病历不具有客观性，鉴定时通常需剔除在鉴定检材之外，因此导致无法鉴定不利后果显然也需要制作保管方也就是医疗机构承担。这也是本案法院认定医疗机构违法并推定过错的一个理由。

二、诉讼中认真负责

本案中患方在证据交换后提出的书面质证意见中明确表示封存病历不完整，缺少医嘱单等资料，但医方对此根本不在意。当鉴定机构第一次退卷后，法院正式开庭质证时，医方经法院释明后现场电话和医院确认得到的还是封存病历是完整的，没有任何缺失，确实令人不解。医方的这种行为完全符合《证据规则》第三条规定的“自认”：“在诉讼过程中，一方当事人陈述的于己不利的事实，或者对于己不利的事实明确表示承认的，另一方当事人无需举证证明。在证据交换、询问、调查过程中，或者在起诉状、答辩状、代理词等书面材料中，当事人明确承认于己不利的事实的，适用前款规定。”原一审法院据此认定医方构成隐匿病历，从而直接推定医方过错，并判决医方承担相应赔偿责任。实际上本案从医患双方封存病历开始，但凡医方有一人（或代理人）认真负责，本案的最终结果完全有可能避免。毕竟本案患者系食管癌合并胃癌，治疗过程中出现肝脏多发转移、胆管梗阻等，其死亡主要是自身因素，但由于医院病历管理不规范，过程中又不认真负责，导致赔偿了百万以上，实在是教训深刻。
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