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抗精神治疗期间延误阑尾炎诊治,两医院承担80%赔偿责任赔偿35万余元
发布日期:2024-04-02 浏览次数:396

【诊疗事实】

2021年33日,患者(男,35岁)因兴奋眠差、挥霍吹牛、易激惹等17年加重2天入住A医院(精神专科医院)。2005年患者家属带其就诊于某医院,诊断为“精神分裂症”口服奋乃静、舒必利等,疗效尚可。近十年未规律服药,病情反复发作,间断就诊于某医院,诊断为精神分裂症及双向情感障碍,最近一次就诊于某精神病医院,一周前出院。2天前家属发现患者病情明显加重,为求规范治疗,遂赴A医院处就诊,门诊拟“双向情感障碍”收入院。自发病以来,饮食尚可,睡眠一般,大小便正常,体重、体力无明显变化。体格检查:意识清楚,发育正常,各浅表淋巴结未触及肿大,头颅无畸形,甲状腺无肿大。心、肺、腹、肝、脾等检查均未见阳性体征。入院诊断:双相情感障碍—目前伴有精神症状的躁狂发作。住院期间主要进行抗精神系统治疗,并辅助生活护理心理疏导等。患者5月份左右出现腹痛,未予特殊处理,至723日腹痛症状无明显缓解,行腹部B超显示腹腔积液,仍未予特殊处理。724日,给予患者办理出院,出院诊断:双相情感障碍目前未伴有精神病性症状躁狂发作。

7月26日、727日患者先后两次因腹痛就诊于B医院急诊门诊,初步诊断为腹痛,未见体格检查记录,一直在门诊观察并予以氯诺昔康、奥美拉唑等常规治疗。728日,患者因反复腹痛2月余,加重4天入住B医院普外科进一步治疗。入院记录示:患者2月余前在无明显诱因下出现腹痛,程度较重,难以忍受,无他处放射,无明显加重及缓解因素,无发热黄疸,无恶心呕吐,无腹泻便秘,A医院就诊,予对症治疗(具体不详),可缓解,病程中反复发作,4天前腹痛突然加重,未予治疗,今日到我院就诊,门诊查腹部CT提示消化道穿孔收住普外科。体格检查示全腹压痛阳性,有反跳痛,明显肌紧张。Murphy征阴性。专科情况:神清,精神可,心肺(-),腹平坦,全腹压痛,伴肌卫,移动性浊音阴性,双下肢水肿。实验室及其他检查:门诊查腹部CT提示消化道穿孔。入院诊断:1阑尾坏疽穿孔,2阑尾脓肿;3双向情感障碍;4下肢水肿;5低蛋白血症。72815:39在全麻下行腹腔镜探查+末端回肠双筒造瘘术+阑尾脓肿负压吸引术。镜下探查:肝下及盆腔见大量脓液,肝脏色泽、大小、质地正常,胃正常,小肠及结肠广泛水肿充血,全部小肠梗阻扩张积气,表面大量脓痂,右下方可见阑尾周围粘连脓肿形成,大小约10*8cm,质地较硬,部分组织坏死破溃,脓液从破溃处持续流出,遂决定中转开腹。行末端回肠双筒造瘘术+阑尾脓肿负压吸引术。术后患者造口回缩明显,愈合不良,持续引流有粪水样液体流出,查体:皮肤巩膜黄染,腹部膨隆,明显腹胀,移动性浊音阳性,全身浮肿明显,一般状况差,合并水、电解质紊乱、恶病质、低蛋白血症等,2021913日,办理出院。出院诊断:消化道穿孔;阑尾脓肿破溃穿孔;腹膜炎;感染性休克;肠梗阻;双向情感障碍;严重低蛋白血症;电解质紊乱;恶病质;肠瘘。

【鉴定分析】

为进一步了解本案情况,2022-08-10日下午在本中心召开本案医疗损害责任纠纷听证会。会上先后听取了患者(代表)A医方、 B医方对此纠纷的陈述,就关注的问题,鉴定人和邀请的医学专家分别与患者(代表)、甲医方、乙医方进行了沟通。患者(代表)A医方、B医方及鉴定人认真审核了送鉴材料。因患者未参加听证会, 根据鉴定需要,听证会后患者(代表)上传了患者目前腹部情况,本中心检见患者腹部造瘘口在位,右下腹一处手术瘢痕。现根据提供的送鉴材料,遵循法医学因果关系原则,结合文献并参考专家会诊意见,综合分析说明如下。

阑尾位于右髂窝内,一般为68cm。阑尾易发生炎症是由于其自身解剖特点决定的,容易发生感染。一般认为阑尾炎的发生是因阑尾管腔阻塞,细菌入侵,以及阑尾先天畸形等因素综合造成的。可分为四种病理类型①急性单纯性阑尾炎,属轻型阑尾炎或病变早期。②急性化脓性阑尾炎,常由单纯性阑尾炎发展而来。③坏疽性及穿孔性阑尾炎。是一种重型的阑尾炎,阑尾管壁坏死或部分坏死,呈暗紫色或黑色。阑尾腔内积脓。穿孔如未被包裹,感染继续扩散,则可引起急性弥漫性腹膜炎。临床症状和体征较重。④阑尾周围脓肿。

阑尾炎的临床诊断主要依靠病史、临床症状、体检所见和实验室检查:

 (1)症状:①腹痛:典型的腹痛发作始于上腹,逐渐移向脐部,数小时(6-8小时)后转移并局限在右下腹。此过程的时间长短取决于病变发展的程度和阑尾位置。②胃肠道症状:可能有厌食,恶心、呕吐,腹泻,里急后重等症状。弥漫性腹膜炎时可致麻痹性肠梗阻,腹胀、排气排便减少。③全身症状:可有心率增快,发热。如发生门静脉炎时可出现寒战、高热和轻度黄疸。

 (2)体征:①右下腹压痛。②腹膜刺激征象:反跳痛、腹肌紧张、肠鸣音减弱或消失等。③右下腹肿块。④辅助诊断的其他体征等。

 (3)实验室检查:大多数急性阑尾炎病人的白细胞计数和中性粒细胞比例增高。白细胞计数升高到(1020)×10^9/L。部分病人白细胞可无明显升高。

 (4)影像学检查和腹腔镜检查

阑尾炎的治疗:

 (1)急性阑尾炎的手术治疗

绝大多数急性阑尾炎一旦确诊,应早期施行阑尾切除术。不同临床类型急性阑尾炎的手术方法选择亦不相同。

①急性单纯性阑尾炎:行阑尾切除术,切口一期缝合。有条件的单位,也可采用经腹腔镜阑尾切除术。②急性化脓性或坏疽性阑尾炎:行阑尾切除术。腹腔如有脓液,应仔细清除,用湿纱布蘸净脓液后关腹。也可采用腹腔镜阑尾切除术。③穿孔性阑尾炎:宜采用右下腹经腹直肌切口,利于术中探查和确诊,切除阑尾,清除腹腔脓液或冲洗腹腔,根据情况放置腹腔引流。也可采用腹腔镜阑尾切除术。④阑尾周围脓肿:阑尾脓肿尚未破溃时可以按急性化脓性阑尾炎处理。

1、关于A医方的医疗行为,与患者损害后果之间的因果关系以及原因力大小

依据提供的患者病历资料,包括患者的病史、临床症状体征,结合临床对患者的专科检查及辅助检查等结果分析认为,患者因“兴奋眠差、挥霍吹牛、易激惹等”精神症状多次在A医方诊疗,本次住院期间诊断:双相情感障碍目前为伴有精神病性症状躁狂发作,给予抗精神等系统治疗,并辅生活护理心理疏导等。

本案中,一是A医方对患者罹患阑尾炎认识不足。在2021-07-23日患者诉腹有时隐痛,腹部压痛(+),行腹部彩超检查示;胆囊小隆起性病变,考虑胆囊息肉;腹腔积液。但未见行血常规检查的白细胞计数和中性粒细胞比例,以及腹痛的鉴别诊断。二是A医方对患者亲属告知不全面。A医方在2021-07-231015分的病程记录中已记载了患者的病情:(患者)自诉腹有时隐痛,查体:腹部压痛(+),无反跳痛,无腹泻,为明确诊断治疗,今日行腹部彩超检查报告;胆囊小隆起性病变,考虑胆囊息肉;腹腔积液。今日联系家属,建议转上级医院进一步检查,家属表示已知悉情况,尽快安排时间来院。但在A医方给患者的出院记录中未见相应的记载与告知。在患者存在精神障碍的情况下,患者亲属不了解患者的病情,在患者腹痛加剧后,于2021-07-261946分才到B医方就诊,后确诊为阑尾炎。

分析认为,A医方在对患者的诊疗过程中,对患者罹患急性阑尾炎认识不足,对患者亲属告知不全面,在一定程度上延误了患者急性阑尾炎的诊断,使得患者阑尾炎持续发展,延长和加重了患者的病情,存在履行医疗注意义务不够,履行告知义务不全面,未尽到与其医疗水平相应的医疗义务,其医疗行为存在过错,该过错行为与患者因阑尾脓肿破溃穿孔行“回肠双筒造瘘”的损害后果之间存在一定的因果关系。

2、关于B医方医疗行为,与患者损害后果之间的因果关系以及原因力大小

依据提供的患者病历资料,患者因腹痛于2021-07-261946 分到B医方门诊诊疗,B医方2021-07-28日对患者行X线检查示:消化道穿孔,2021-07-281128分住院诊疗,入院诊断:消化道穿孔;阑尾脓肿破溃穿孔;腹膜炎等,行“腹腔镜探查+末端回肠双筒造瘘术+阑尾脓肿负压吸引术”。

本案中,B医方对患者罹患急性阑尾炎认识不足。患者因腹痛于2021-07-261946分到B医方门诊诊疗,其病历未记载对患者腹痛病史的询问,未记载对患者进行的体格检查和辅助检查,以及诊断与鉴别诊断,仅予以抗感染、解痉等对症处理。2021-07-281539分行“腹腔镜探查+末端回肠双筒造瘘术+阑尾脓肿负压吸引术”,术中见:“小肠及结肠广泛水肿充血,全部小肠梗阻扩张积气,表面大量脓痂,右下方可见阑尾周围粘连脓肿形成,大小约10*8cm,质地较硬,部分组织坏死破溃,脓液从破溃处持续流出”。

如果B医方在患者2021-07-26日门诊时,询问病史仔细,规范进行体格检查,并行必要实验室检查,则可尽早发现患者的急性阑尾炎并手术治疗,有可能尚未发展为坏疽及穿孔性阑尾炎。

分析认为,B医方在对患者的诊疗过程中,对患者罹患急性阑尾炎认识不足,病历记载不规范,门诊的诊断和鉴别诊断不全面,延误了患者急性阑尾炎的诊断,使得患者阑尾炎发展为阑尾脓肿破溃穿孔,腹膜炎,感染性休克,肠梗阻,存在履行医疗注意义务不够,未尽到与其医疗水平相应的医疗义务,其医疗行为存在过错。该过错行为与患者因阑尾脓肿破溃穿孔行“回肠双筒造瘘”的损害后果之间存在一定的因果关系。

考虑到,一是医学是一门不确定的科学,是一门经验科学。有的疾病临床表现典型,而有的则不典型;同时患者存在精神病,对自身疾病的描述可能不确切,这些也给A医方、B医方的诊疗带来一定的难度。二是阑尾炎的发生系患者自身病理因素综合造成。但是,如果没有B医方、A医方的医疗过错行为,患者因阑尾脓肿破溃穿孔行“回肠双筒造瘘”的损害后果一般不会发生,故B医方、A医方的医疗过错行为系主要原因(其中乙医方的过错系轻微至次要原因)

【鉴定意见】

A医院在为患者的医疗行为中存在履行医疗注意义务不够,履行告知义务不全面,未尽到与其医疗水平相应的医疗义务,其医疗行为存在过错,该过错行为与患者因阑尾脓肿破溃穿孔行“回肠双筒造瘘”的损害后果之间存在一定的因果关系。

B医院在为患者的医疗行为中存在履行医疗注意义务不够,未尽到与其医疗水平相应的医疗义务,其医疗行为存在过错。该过错行为与患者因阑尾脓肿破溃穿孔行“回肠双筒造瘘”的损害后果之间存在一定的因果关系。

B医院、A医院的医疗过错行为在患者因阑尾脓肿破溃穿孔行“回肠双筒造瘘”的损害后果中,医疗过错行为系主要原因(其中A医院的过错系轻微至次要原因)

另患者肠瘘长期不愈,评定为人体损伤七级伤残。

【一审判决】

一审法院按照80%的赔偿比例判决AB两医院共同赔偿患者351290.05元,,其中A医院承担8%28103.2元,B医院承担92%323186.85元。一审判决后各方均未上诉。
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