【诊疗经过】

 2021年11月3日7:39产妇L某因停经39+6周，下腹阵发性疼痛半小时入N医院处住院待产。产妇平素月经规则，末次月经2021年1月27日，预产期：2021年11月4日。定期产检，孕期检查无特殊，入院时专科检查：宫高：32cm 腹围：93cm 胎方位：LOA 胎心：136次/分 宫缩：30秒/5-6分 肛查：先露 头 先露高低-3 胎膜未破 宫颈长度：0cm 宫颈位置：中 宫颈质地：软 宫颈扩张：1.0cm 宫颈Bishop评分7分 骨盆测量：髂前上棘间径21cm，髂棘间径23cm 骶耻外径17cm 坐骨结节间径8.5cm 估计胎儿大小：3100g。入院诊断：1.孕39+6周临产G1P0 LOA；2.均小骨盆。10:30行阴道检查示宫口开3cm 宫颈弹性良好，先露头，位于棘上3cm 胎膜未破，骶尾关节活动度可，尾骨不凸，坐骨切迹可容3指，病历记载因协调性宫缩乏力，于10:56予以0.5%缩宫素静滴，滴速8滴/分，阵缩弱，12:00宫口开5cm，行人工破膜，羊水量中，色清，催产素滴速调整为16滴/分，阵缩中，12:30宫口开全，阵缩强，催产素滴速继续保持在16滴/分，13:18分，胎心监护仪显示胎心下降明显，约60-90次/分，且胎心监护仪显示不连续，波动较大，医方仍予以0.5%缩宫素静滴，且滴速仍保持在16滴/分，直至13:47，滴速仍保持在16滴/分，而此时距离胎心明显下降已经有长达20分钟。14:00在会阴侧切+胎吸下以LOA式平产一2900g男婴，APgar评分2分（心率1分，皮肤颜色1分）。予以吸痰、保暖、正压给氧、胸外按压等处理，5分钟评分2分，予以1/10000肾上腺素0.6ml肌注，心率略有上升，仍小于100次/分，10分钟评分0分，继续心肺复苏5分钟，仍没有心率、呼吸，考虑新生儿死亡，停止复苏。产后诊断：1.孕39+6周分娩G1P1 LOA；2.新生儿重度窒息；3.新生儿死亡。2021年12月13日，经南京医科大学司法鉴定所鉴定，L某之男婴符合窒息伴羊水吸入而死亡。

【鉴定分析】

根据委托方提供的现有鉴定材料，依据国内通用诊疗规范等，遵循医学科学原理及法医学因果关系原则，认真审查送鉴材料，并参考专家会诊意见，综合分析说明如下：

（一）关于损害后果

2021年11月3日，L某因“停经39+6周，下腹阵发性疼痛半小时”入住N医院，入院诊断为孕39+6周临产G1P0 LOA、均小骨盆，经阴道“会阴侧切+胎吸”下于2021年11月3日14时分娩一男婴，并发生新生儿重度窒息、新生儿死亡。南京医科大学司法鉴定所尸体解剖见男婴双肺、胃肠浮扬试验均阴性，肺泡腔内见羊水成分，分析认为L某之子符合窒息伴羊水吸入而死亡。医患双方均认可L某之子目前的死亡原因。结合病历资料及尸体解剖报告，认为L某之子损害后果（宫内窒息死亡）明确。

（二）关于诊疗过错

本案中，产妇L某入院时的产科检查情况未见异常，其骨盆测量虽提示属小骨盆，但非绝对性狭窄，L某产前胎儿大小评估为3100g，可以进行阴道试产。根据N医院2021年11月3日产程观察记录记载7:16“宫缩、8:00 “宫缩25″/6-7′”、9:30 "宫缩 15'' /6-7' ” , 直至11:00 “宫缩15'' /6-7'”，宫缩强度由“中”变“弱”，宫缩间歇时间延长、持续时间缩短，提示产妇存在协调性宫缩乏力，具有缩宫素使用指征。

L某产程中，院方予电子胎心监护预测胎儿宫内情况，该方式在一定程度上对早期发现胎儿宫内窘迫发挥了重要作用。胎监采用三级评价系统，即将产时胎监分为I类（正常型）、II类（可疑型）和III类（异常型）。II类图形（介于I类和III类之间的所有监护图形）包括：胎儿心动过缓但不伴基线变异缺失，胎儿心动过速；基线变异缺失，不伴频发减速、微小变异、显著变异；刺激胎儿后没有胎心率加速；反复性变异减速伴基线微小变异或正常变异、延长减速、频发晚期减速伴正常变异、变异减速有其他特征，如恢复基线缓慢，异常的“尖峰”或“双肩峰”等，需进行持续监护和再评估，必要时行其他辅助检查以确定胎儿情况及实施宫内复苏，如改变体位、吸氧、静脉输液、减慢宫缩频率、停用缩宫素或促宫颈成熟药物、使用宫缩抑制剂、如果脐带脱垂在抬高先露部的同时准备立即分娩。 III类（提示在监护期内胎儿出现异常的酸碱平衡状态）包括：基线变异缺失伴以下任一项：①频发晚期减速，②频发变异减速，③胎儿心动过缓； 正弦波形；需立即评估，迅速采取有效的措施，如吸氧、侧卧位、停止外界刺激、处理孕妇低血压以及宫缩过频、过强引起的胎心改变；如上述措施均无效，应立即终止妊娠。

审核L某胎心监护图，图谱未记载宫缩情况，10:49后胎儿胎心监护出现胎心率基线变异小、无明显胎心率加速、胎心率减速等异常表现，11:49 后胎心率基线变异小、胎心率频繁减速，13:09后胎心变异微小伴胎心变异减速，13:19后胎儿胎心率出现频繁大幅度降低，且持续时间较长，13:39 后出现正弦波。故L某11:49后胎心监护符合II类监护，此时应加强对产妇及胎儿的监管及评估，13:19后胎儿胎心率出现频繁大幅度降低，且持续时间较长，至后期正弦波，符合III类监护图形，提示胎儿宫内缺氧、胎儿酸中毒，此时需立即评估、寻找原因，迅速采取有效的措施，如吸氧、侧卧位、停止外界刺激、处理孕妇低血压以及宫缩过频、过强引起的胎心改变、停止滴注或用抑制宫缩的药物，若无显效，应行剖宫产术等。阅院方催产素静滴记录单及分娩记录单等病历资料，未见相关检查及处置，院方静滴催产素记录单显示胎儿13： 30胎心下降至98次/分，13:47胎儿胎心下降至90次/分，于13:47助产分娩，在此期间，仍未见院方相关处置记录，提示院方对胎儿胎心监护图认识不够，未尽早、及时发现胎儿宫内窘迫情况，病情评估不充分、处置不及时，存在过错。

L某之子出生后1分钟Apgar评分2分（心率1分，皮肤颜色1分）,院方予以吸痰、保暖、正压给氧、胸外按压、1/10000肾上腺素0.6ml肌注等抢救措施。新生儿复苏指南总结新生复苏要点包括职责和任务，充分准备复苏所需物品，详细制定新生儿复苏计划和应急预案，与新生儿监护人进行有效沟通等，为实施复苏做好充分准备，降低复苏失败率，并且将新生儿伤害风险降到最低。抢救措施包括呼吸道处理、评估心率、正压通气和持续气道正压通气、给氧、胸外按压（对娩出新生儿充足正压通气30 s后，新生儿仍然为心率＜60次/min，则应进行胸外按压。 胸外按压与正压通气时新生儿呼吸频率的比例配合为3：1，即正压通气维持新生儿呼吸频率为30次/min，而胸外按压频率为90次/min，使用双手拇指环抱胸廓进行胸外按压。胸外按压前，尽可能对有复苏适应征新生儿进行气管插管，从而改善其通气功能）、药物复苏（如果对新生儿进行胸外按压，并且充足正压通气60s后，新生儿心率仍＜60次/min，则应给予肾上腺素，首选通过静脉途径给药，特别是通过脐静脉注射肾上腺素，可快速、有效输送药物，如果尚未获得脐静脉通路或正在建立血管通路时，可对进行复苏新生儿于气管内给予首剂肾上腺素0.05〜0.10 mg/kg。如果采取上述处理后，新生儿仍持续心率＜60次/min，则肾上腺素的静脉或骨髓给药间隔为每3〜5 min重复上述剂量给药1次。如果对新生儿采取气管内肾上腺素给药后，其心率上升效果不明显，可在获得脐静脉通路后，立即采取脐静脉给药方案）、扩容等方式。院方病历未记载详细的抢救方法、用药剂量及途径、抢救时间等，存在过错，不排除其抢救措施不规范。

（三）关于诊疗过错与损害后果的因果关系及原因力大小分析

胎儿窘迫是一种由于胎儿缺氧而表现的呼吸、循环功能不全综合征， 是当前剖宫产的主要适应症之一。胎儿窘迫主要发生在临床过程，以第一产程末及第二产程多见，主要原因有母体血氧含量不足、胎盘及脐带因素、胎儿因素等。本案中，L某之子出生时存在脐带绕颈，系其自身不利因素，与宫内窘迫存在一定的关系。

但N医院对胎儿胎心监护图认识不够，未尽早、及时发现胎儿宫内窘迫情况，病情评估不充分、处置不及时，院方病历未详细记载新生儿的抢救方法、用药剂量及途径、抢救时间等，不排除其抢救措施不规范，存在过错，与L某之子的死亡后果之间存在直接因果关系，原因力大小为主要原因。

【鉴定意见】

N医院对胎儿胎心监护图认识不够，未尽早、及时发现L某之子宫内窘迫情况，病情评估不充分、处置不及时，院方病历未详细记载新生儿的抢救方法、用药剂量及途径、抢救时间等，不排除其抢救措施不规范，存在过错，与L某之子的死亡后果之间存在直接因果关系，原因力大小为主要原因。

【调解结果】

本案鉴定意见作出后医患双方均未提出异议，后在人民法院主持下，医患双方同意按参与度80%计算调解赔偿金额。N医院共一次性赔偿原告医疗费、交通费、丧葬费、死亡赔偿金、精神抚慰金、鉴定费共计787197元。

【律师点评】

1、关于死产活产评估：本案尸检后诉讼前家属非常担心由于尸体解剖见男婴双肺、胃肠浮扬试验均阴性，肺泡腔内见羊水成分，符合宫内窒息伴羊水吸入而死亡。根据尸检所见，胎儿出生后应无自主呼吸，而依照“独立呼吸说”胎儿脱离母体后若无呼吸，则为“死产”或“死胎”（本案系宫内窒息死亡），若该认定成立，则显然不能主张死亡赔偿金，案件诉讼价值大打折扣。但审查病历，新生儿娩出时APgar评分2分（心率1分，皮肤颜色1分），世界卫生大会明确定义指出，活产是指不论妊娠期长短而自母体完全排出或取出的受孕产物，他与母体分离后，不论脐带是否切断或胎盘是否附着，只要能够呼吸或显示任何其他生命证据，如心脏跳动、脐带搏动或随意肌的明确运动。胎儿死亡是指不论妊娠期长短而自母体完全排出或取出之前即已死亡的受孕产物（胎儿）。死亡的指征是在与母体分离后没有呼吸，也没有任何其他生命证据，如心脏跳动、脐带搏动或随意肌的明确运动。故我们认为本案新生儿娩出时尚有心跳，当属活产。且之前团队也做过类似案例支持活产。

2、关于胎心监护问题：医方虽行胎心监护，但未仔细分析胎心监护图，从而没有及时发现胎儿宫内可能有窘迫，而未能及时正确处置，因此有过错。

3、本案中医方的抢救病历记载不规范，无法通过抢救病历还原真实的抢救过程，因此鉴定机构认为不排除其抢救措施不规范，存在过错。
     4、关于本案医方催产素使用，虽有适应症。但我们认为医方催产素使用不符合规范，尤其是在胎心下降后胎儿有宫内窘迫时医方并未及时停用催产素，关于这一点，鉴定分析中没有提到，我们认为这是鉴定分析的缺憾。
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