【诊疗经过】2020年6月28日9时许28岁的产妇因孕40+4周无产兆入A医院产科待产。其末次月经2019年9月17日，预产期2020年6月24日，孕早期有恶心、呕吐等早孕反应，孕4+月后自行好转；孕12周建卡产检，孕期共产检14次，胎心、胎动及血压均正常。入院时专科检查：宫高37cm，腹围105cm，胎方位LOA，胎心146次/分，宫缩无，先露头，高低-2，胎膜未破，宫颈管50%容受，宫口未开，宫颈Bishop评分4分，估计胎儿大小约3800克。入院前6月20日曾在A医院处B超检查提示：胎心165次/分，胎盘II级+，胎儿颈部皮缘处可见脐带回声。初步诊断：正常妊娠监督：G1P0孕40+4周LOA。入院后未予特殊处理，产程观察记录记载28日20:40胎心178次/分，给予吸氧，约2小时后即22:30记载胎心仍为170次/分，羊水自破，记载色清，量约50ml；至6月29日3:00羊水I度污染，宫口厚、紧，仅开1cm，先露浮，未予特殊处理；10:00宫口开全；12:24在会阴侧切下助娩一男婴，脐带绕颈一周，Apgar评分7分-7分-5分，新生儿呈叹息样呼吸，双肺布满湿罗音，新生儿双侧鼻孔持续性冒出大量白色泡沫，约2分钟后见患儿鼻腔及口角大量粉红色泡沫涌出，后羊水III度污染，A医院对症处理后于14:13将新生儿转入B医院，入院时检查：神志昏迷，刺激无反应，面色及全身紫绀，凉，口唇紫绀，口腔可见血性分泌物。入院诊断：新生儿窒息，新生儿呼吸衰竭。予以保暖、抗感染、气管插管、心肺复苏等抢救治疗措施，患儿于当晚22:15抢救无效，心电图呈一直线，宣布临床死亡。

患儿死亡后，医患双方通过当地卫健委委托进行尸体解剖法医病理检验，后鉴定所出具鉴定意见：产妇之子符合宫内窒息死亡。其后医患双方再次通过卫健委委托司法鉴定机构进行医疗损害鉴定，鉴定机构出具如下分析说明。

【鉴定分析】

根据委托人提供的现有材料，结合听证会医患双方陈述，综合分析如下：

2020年6月28日被鉴定人（产妇）以“停经40+4周，无产兆要求待产” 为主诉入住A医院，2020年6月29日经阴道分娩一男婴，新生儿出生后转入B医院救治，于当日死亡。2020年7月4日某市卫生健康委员会委托XX司法鉴定所对产妇之子进行尸体解剖明确其死亡原因，并出具鉴定意见书。本中心鉴定人审查委托方提供的病历材料，并结合安鉴定意见书，分析认为，新生儿符合宫内缺氧窒息死亡。

巨大胎儿指任何孕周胎儿体重超过4000g。胎儿窘迫：指胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的综合症状。急性胎儿窘迫多发生在分娩期，在临产后常表现为急性胎儿窘迫。【临床表现及诊断】急性胎儿窘迫主要发生在分娩期。多因脐带异常、胎盘早剥、宫缩过强、产程延长及休克等引起。(1)产时胎心率异常：产时胎心率变化是急性胎儿窘迫的重要征象。应在产时定期胎心听诊或进行连续电子胎心监护，胎心听诊应在一次宫缩之后，持续60秒。产时电子胎心监护的结果判读应采用三级判读系统。当出现胎心率基线无变异并且反复出现晚期减速或变异减速或胎心过缓(胎心率基线＜110次/分)，即Ⅲ类电子胎心监护图形时，提示胎儿缺氧严重。(2)羊水胎粪污染：胎儿可在宫内排出胎粪，尽管胎儿宫内缺氧可能促发胎儿排出胎粪，但影响胎粪排出最主要的因素是孕 周，孕周越大羊水胎粪污染的概率越高，某些高危因素也会增加胎粪排出的概率，如妊娠期肝内胆汁淤积症。10%～20%的分娩中会出现羊水胎粪污染，羊水中胎粪污染不是胎儿窘迫的征象，依据胎粪污染的程度不同，羊水污染分3度：Ⅰ度浅绿色；II度黄绿色、浑浊； = 3 \* ROMAN III度稠厚、呈棕黄色。出现羊水胎粪污染时，可考虑连续电子胎心监护，如果胎心监护正常，不需要进行特殊处理；如果胎心监护异常，存在宫内缺氧情况，会引起胎粪吸入综合征，造成不良胎儿结局。(3)胎动异常：缺氧初期为胎动频繁，继而减弱及次数减少，进而消失。单纯的胎动频繁不属于胎动异常。(4) 酸中毒：采集胎儿头皮血进行血气分析，若pH＜7.20(正常值 7.25～7.35)，PO2 ＜10mmHg(正常值15-30mmHg)，PCO2＞60mmHg(正常值35～55mmHg)，可诊断为胎儿酸中毒。但该方法对新生儿缺血缺氧性脑病的阳性预测值仅为3%，应用较少。【处理】应采取果断措施，改善胎儿缺氧状态。(1)一般处理：应该立即采取相应措施纠正胎儿缺氧，包括改变孕妇体位、吸氧、停止缩宫素使用、抑制宫缩、纠正孕妇低血压等措施，并迅速查找病因，排除脐带脱垂、重度胎盘早剥、子宫破裂等，如果这些措施均不奏效，应该紧急终止妊娠。对于可疑胎儿窘迫者应该综合考虑临床情况、持续胎心监护、采取其他评估方法来判定胎儿有无缺氧，可能需要宫内复苏来改善胎儿状况。(2)病因治疗：若为不协调性子宫收缩过强，或因缩宫素使用不当引起宫缩过频过强，应给予特布他林或其他B受体兴奋剂抑制宫缩。若为羊水过少，有脐带受压征象，可经腹羊膜腔输液。(3)尽快终止妊娠：根据产程进展，决定分娩方式。1)Ⅲ类电子胎心监护图形，但宫口未开全或预计短期内无法阴道分娩，应立即行剖宫产。2)宫口开全：骨盆各径线正常者，胎头双顶径已达坐骨棘平面以下，一旦诊断为胎儿窘迫，应尽快行阴道助产术结束分娩。无论阴道分娩或剖宫产均需做好新生儿窒息抢救准备，稠厚胎粪污染者需在胎头娩出后立即清理上呼吸道，如胎儿活力差则要立即气管插管洗净气道后再行正压通气。胎儿娩出后，留取胎儿脐动静脉血样进行血气分析，以评估胎儿氧合及酸碱平衡状况。

根据委托人提供的资料及医患双方听证会陈述，2020年6月28日产妇以“停经40+4周，无产兆要求待产”为主诉入住A医院，医方完善产前检查后予以阴道试产，符合诊疗常规。产妇于2020年6月29日1时00分进入产程，产程进展尚顺利，产程观察记录示，产妇羊水Ⅰ度污染。审查委托方提供的病历资料，未见2020年6月29日8时00分之后的胎心监护图纸，结合新生儿血气分析存在严重的酸中毒，产妇第二产程中存在胎儿宫内急性缺氧，造成新生儿宫内窒息可以明确。医方产程中监护不足，对及时诊断胎儿宫内缺氧，并予以对症处理产生了不利影响，存在过错。2020年6月29日12时24分产妇在EP助娩一男婴，体重4000g。新生儿出生后Apger评分7分，出生后10分钟评分5分，病理检验双肺羊水吸入。由此可知，既存在胎儿因宫内窒息导致羊水吸入的情形，亦存在医方在新生儿出生后呼吸道清理不彻底的可能性(新生儿窒息抢救过程中首要的是彻底清理呼吸道，尤其当羊水III度污染时可在新生儿娩肩同时清理鼻咽部污染的羊水)，医方存在过错，该过错对新生儿后期建立有效的呼吸循环产生了不利影响，与其死亡后果之间存在一定的因果关系。

综上所述，A医院对产妇及其子的诊疗过程中存在产程监护不足、呼吸道清理不彻底等方面的过错，该过错与新生儿死亡后果之间存在一定的因果关系，结合当前的医疗水平，医疗机构的级别，责任程度拟为主要责任，参与度拟为60%-70%之间，供委托人参考。

【一审判决】

一审法院采纳鉴定意见，按照70%赔偿比例判决A医院赔偿患方572858.2元，并赔偿患方精神抚慰金60000元，合计赔偿632858.2元。

【二审判决】

一审判决后，A医院提出上诉，二审法院审理后判决驳回上诉，维持原判。
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