【诊疗经过】
2015年1月30日患者C某（男，1989年3月2日生）自觉些许脱发而去A医院门诊就医，A医院未行任何检查，直接给患者开具14付中草药共28袋，嘱患者每日早晚各一袋服用，其中每付中含生首乌15克，制首乌12克。使用前A医院未行任何检查，也未嘱服药期间相关注意事项；其后2月13日和2月27日，患者分别因14付中草药服用完毕，再去A医院处复诊，A医院仍未行任何检查及叮嘱注意事项，每次均直接开具14付中草药，每付中仍含生首乌15克，制首乌12克，嘱患者继续坚持服用；3月13日患者第三疗程中草药服用完毕，再次来到A医院处复诊，此时患者已有明显上腹不适及纳差，A医院仍未行任何检查及叮嘱，再次开具第四疗程中草药14付共28袋，嘱患者继续早晚服用，其中每付中去掉制首乌，但生首乌量由15克增加到20克； 3月27日开具14付中含生首乌15克，制首乌12克；4月10日、4月24日再去安徽静安中西医结合医院处复诊，其每次继续直接开具14付中草药，每付中生首乌含量均为20克。5月8日患者在A医院处开具的第七疗程中草药服用完毕，未再继续服用。至8月8日，患者因感脱发症状无任何改善，遂去B医院皮肤科就诊，B医院门诊初步诊断：脂溢性脱发，在了解患者诊疗经过后同样未行任何检查，直接给患者开具了15帖中草药，每天1帖，每帖中含制何首乌10克；至8月22日，患者15帖药服用完毕，再次来到B医院处复诊，B医院仍未行任何检查再次开具15帖中草药，每帖中含制何首乌仍为10克，嘱患者继续服用。
8月31日患者得知单位入职体检结果提示转氨酶高，9月1日即去合肥市第二人民医院复查肝功能提示：总胆红素39.5μmol/L，谷丙转氨酶1446U/L，乙肝五项指标除表面抗体阳性外，其余全部阴性；9月2日合肥艾迪康临床检验所检查甲肝抗体（-）、丙肝抗体（-）、戊肝抗体（-）；9月4日拟“药物性肝损害”入住C医院感染病科。入院时查体：神清，全身皮肤巩膜黄染，无出血点，肝掌（-），蜘蛛痣（-），余无特殊。入院后完善相关检查（其中10月8日上腹部MRCP示肝脏弥漫性损害）明确诊断为药物性肝损害，予以还原型谷胱甘肽保肝，同时予退黄及抗感染处理。但患者黄疸消退效果不佳，并且进行性加深，10月12日查总胆红素426.20μmol/L，遂于于当日由C医院处出院转入（北京）中国人民解放军第三〇二医院，并于13日办理入住手续。住院期间明确诊断为“药物性肝衰竭；肺部感染（混合型）II型呼吸衰竭等”；12月31日4:00患者C某因抢救无效宣布临床死亡，死亡诊断：1、药物性肝衰竭；2、肺部感染（混合型）；3、肺出血；4、下消化道出血；5、贫血（重度）；6、肾损害；7、代谢性酸中毒；8、电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）；9、胸腔积液；10、腹水；11、心包积液。
2016年1月29日患者家属向法院提起诉讼。
【鉴定意见】
分析说明
1、关于死因
患者C某因“脂溢性脱发”，于2015年1月30日—2015年4月24日期间，前往A医院就诊，院方给予含“生首乌”、“制首乌”的养血生发汤中药制剂约7个疗程。2015.8.8—2015.8.22期间，患者前往B医院就诊，院方给予含“制首乌”的中药汤剂。2015.9.4患者监测肝功异常，总胆红素39.5umol/L，结合胆红素6.1 umol/L，未结合胆红素33.4 umol/L，谷丙转氨酶1446U/L，谷氨酰氨基转移酶134 U/L。2015.9.4因“间断服用何首乌6个月，发现肝功能异常9天”，入住C医院，查甲肝、丙肝、戊肝抗体均为阴性，乙肝五项示乙肝表面抗体阳性，余均为阴性，初步诊断：药物性肝损害。入院后予以保肝、降酶及退黄等对症处理，患者转氨酶下降，但胆红素升高，考虑诊断药物性肝损，原发性硬化性胆管炎及胆囊炎。2015.10.13患者转入解放军第三〇二医院住院治疗，考虑为药物性肝损伤，给予复方甘草酸苷、还原型谷胱甘肽、复方茵陈、丁二璜酸腺苷蛋氨酸等保肝、降酶、退黄、纠正凝血等治疗，并予奥美拉唑镁肠溶片、地衣芽孢杆菌活菌胶囊抑酸、调节胃肠道等治疗，并予激素治疗，根据病情逐渐减量，并间断4次行人工肝血浆置换联合胆红素吸附支持治疗，后患者出现肺部感染（混合型）、下消化道出血并失血性休克等并发症，2015年12月31日4:23患者突然大咯血，量约100ml，随之意识不清，呼之不应，经抢救无效宣布临床死亡。死亡诊断：1、药物性肝衰竭；2、肺部感染（混合型）；3、肺出血；4、下消化道出血；5、贫血（重度）；6、肾损害；7、代谢性酸中毒；8、电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）；9、胸腔积液；10、腹水；11、心包积液。
综合本例患者的临床诊疗经过分析：C某符合药物性肝损害继发肺部感染、肺出血、消化道出血、贫血、肾功能损害等致多器官功能衰竭死亡；结合其发病前有服用含何首乌制剂中药治疗脱发病史，考虑患者药物性肝损害与服用含何首乌中药制剂相关。
2、关于A医院的医疗行为
中医临床治疗疾病，既辩病又辩证。但主要不着眼于“病”的异同，而是将重点放在“证”的上面。故有“同病异治”、“异病同治”的说法。何首乌补肝肾，益精血，解毒通便。所以用来治疗毛发的疾病是符合临床规范的，一直作为常用药。A医院为患者服用何首乌中药制剂治疗脱发符合中医临床规范。但中药材中不少药材必须经过严格的炮制处理，才能去除有些药物的毒性，使之更符合治疗需要，充分发挥药效。何首乌和制首乌，正是需要经过一系列的地道的炮制程序而成。之前中药教科书确有用量范围9—25克，但近年来有使用首乌出现肝损害的报道，临床医师应当意识到其用药风险，不超剂量、长期连续用药。2015版《中国药典》规定何首乌用量3—6克，制首乌用量6—12克。当然有经验医者若因疾病需要加大剂量也是可行的，但必须告知患者让其知情。并在治疗过程中密切观察病人整体情况。本例A医院为患者服用生首乌用量明显超出药典规定用量范围，未说明超剂量用药理由，且病史简单，未书面告知患者注意服药期间禁止酗酒、若有不适应立即停药就诊、定期随访肝功能等事项，院方未尽到必要的告知和注意义务，医疗行为存在一定过错，与患者死亡之间存在一定因果关系。
3、关于B医院的医疗行为
本例患者于2015.8.8—2015.8.22期间前往B医院就诊，院方给予含“制首乌”的中药汤剂，所用中药制剂中含制首乌10g，所用剂量未超出药典规定用量范围，符合规范。但本例患者既往有长期服用治疗脱发中药制剂病史，院方医生在问诊过程中对患者既往病史问诊不详细，未充分了解其既往用药史，也未书面告知患者服药期间应当注意事项，医疗行为存在一定不足，与患者死亡之间亦存在一定因果关系。
4、关于C医院的医疗行为
患者因“间断服用何首乌6个月，发现肝功能异常9天”入住C医院，入院后院方予以保肝、降酶及退黄等对症处理，审查院方病史材料记载的诊疗措施未见不当之处，患者后期疾病逐渐进展系其药物性肝损伤发生发展的后果，与该院的医疗行为不存在因果关系。
5、关于医疗过失行为参与度评定
参与度评定的依据应遵循法医学因果关系判定准则，在法医学鉴定实践中，参与度评定尚属于学理性探讨内容，参与度大小的把握存在一定的主观因素。因此，鉴定人对于参与度的评定仅为供审判参考的学术性意见，而非确定审判赔偿程度的法定依据。就本例而言，患者死亡的根本原因是药物性肝损害，大多数药物性肝损害病例是由遗传易感性个体的特应性药物反应引起，但也有药物直接毒性所致，前者与机体免疫诱导有关，后者和药物毒性累积有关；本例患者在A医院服用含何首乌制剂中药后未出现严重肝功能损害表现，而是再次于B医院服用中药后体检发现肝功能异常，考虑其肝功能损害与其易感体质有关，且据C医院病史记载，患者出现药物性肝损害诱发自身免疫性肝病—原发性硬化性胆管炎，来势凶，治疗更棘手。据此建议，A医院的医疗过错行为在患者死因构成中的参与度在20%--30%，B医院的医疗过错行为在患者死因构成中的参与度在5%--10%，C医院医疗行为与患者死亡之间不存在因果关系。
鉴定意见
1、A医院对C某的医疗行为存在一定过错，与其死亡之间存在一定因果关系，建议医疗过错行为在患者死因构成中的参与度在20%--30%。
2、B医院对C某的医疗行为存在一定不足，与其死亡之间亦存在一定因果关系，建议医疗过错行为在患者死因构成中的参与度在5%--10%。
3、C医院的医疗行为与C某死亡之间不存在因果关系。
【一审判决】
本院结合案情及鉴定意见，确定A医院医疗过错参与度为40%，B医院医疗过错参与度为10%。
原告因C某死亡造成的各项损失合计1192377.45元，由A医院赔偿476951元（1192377.45元×40%）；由B医院赔偿119238元（1192377.45元×10%）。
A医院赔偿原告精神抚慰金40000元；B医院赔偿原告精神抚慰金30000元。
案件受理费11795元由A医院负担7000元，B医院负担4795元。（注：两医院合计赔偿原告各项损失共计666189元）
【二审判决】
一审判决后A医院上诉，二审判决：本院认为：涉案鉴定意见系一审法院依法委托有鉴定资质的鉴定机构作出，鉴定过程、鉴定资料提供均合法。当事人对鉴定意见进行了质证，鉴定机构亦依法作出相关解释，应作为判决依据。关于参与度的评定属于学理性探讨内容，在不存在专业鉴定人员有未知情形存在的前提下作出的鉴定意见，相比没有专业知识的法官，鉴定专家的主观认识应得到重视。虽然鉴定人对于参与度的评定仅为供审判参考的学术性意见，但一审法院在未有新情况出现的情形下提高参与度比例并不妥当。A医院主张鉴定意见作为判决依据应予采纳，A医院承担30%赔偿比例为宜；改判A医院承担30%赔偿比例共计357713.2元。改判后两医院合计赔偿530951.2元。
【律师解读】
本案的发生确实是一个悲剧，患者是一刚刚研究生毕业，并已通过合肥市公务员考试并录取，在入职体检时发现肝功能损害，其后住院，追问病史，结合相关检查诊断为药物性肝损，其后病情进展快，虽辗转多家医院也未能挽回年轻患者生命，毕竟本案患者死亡并非原发基础疾病所致，实际上其也无任何原发基础疾病，而仅仅因脂溢性脱发就医。诊疗过程中尤其是A医院联合使用何首乌和制首乌，剂量均大幅超过《中华人民共和国药典》规定，药典明确何首乌每日用量3—6克，制首乌6—12克，但A医院给患者仅何首乌最高每日用量达20克，且大部分疗程均联合使用制何首乌。A医院的用法严重违背诊疗规范，但又未告知说明用药理由、使用依据、可能风险、注意事项等。直接导致损害后果发生，虽然本案患者死亡后未行尸检，但结合病史及肝炎抗体检查，可以排除患者自身肝炎（甲、乙、丙、戊）疾病所致肝损害，最终诊断药物性肝损致药物性肝衰竭死亡是有依据的。A医院明显未尽到合理谨慎注意义务，用药后也未严密观察。实际上国家食品药品监督管理总局在2014年7月16日即发布第61期《药品不良反应信息通报》，标题为“关注口服何首乌及其成方制剂引起的肝损伤风险”。该通报写道“国家药品不良反应监测病例报告数据库监测数据和文献报道提示，口服何首乌及其成方制剂可能有引起肝损伤的风险，超剂量、长期连续用药等可能会增加此风险。”通知提到何首乌及其成方制剂所致肝损伤病例的不良反应/事件临床表现主要有：全身乏力、消化道症状（食欲不振、厌油等）、黄疸表现（尿黄、目黄、皮肤黄染等）、实验室检查异常（胆红素及转氨酶升高等）。而可能会增加何首乌及其成方制剂肝损伤风险的因素中包括：1.超剂量、长期连续用药；2.生何首乌较之制何首乌可能更易导致肝损伤。关于避免或减少何首乌及其成方制剂的用药风险，应做到：1、应充分了解何首乌及其成方制剂的用药风险，注意特殊人群用药安全；2、严格按说明书用法用量服用，不超剂量、长期连续用药，应注意避免同时服用其他可导致肝损伤的药品；3、服用何首乌及其成方制剂期间，应注意与肝损伤有关的临床表现。服药期间如发现肝生化指标异常或出现全身乏力、食欲不振、厌油、恶心、尿黄、目黄、皮肤黄染等可能与肝损伤有关的临床表现时，或原有肝生化检查异常、肝损伤临床症状加重时，应立即停药并就医。本案患者服用何首乌期间数月内，A、B两医院均查肝功能，不管是用药前还是用药后，实际上即没有早期发现及时停药、积极治疗。若两医院能遵守诊疗规范，本案患者死亡损害后果实际上是完全可以避免的。因此再次呼吁要关注中药毒副总用，规范中药使用，避免类似事件再次发生。
关于本案的鉴定意见及一、二审判决，不同的人会有不同的意见。
