一、急性肠套叠临床路径标准住院流程
(一)适用对象
第一诊断为急性肠套叠(灌肠复位失败)(ICD-10:K56.1)。
行肠套叠手术复位(ICD-9-CM-3:46.80-46.82)。
(二)诊断依据
根据《张金哲小儿外科学》(张金哲主编,人民卫生出版社,2013年),《临床诊疗指南·小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2005年),《临床技术操作规范·小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社,2005年)。
1.病史:阵发性哭闹或伴有呕吐、果酱样便。
2.体征:腹部包块。
3.辅助检查:超声提示同心圆阴影;钡灌肠见杯口状阴影。
具备2条以上可确诊。
(三)治疗方案的选择
根据《张金哲小儿外科学》(张金哲主编,人民卫生出版社,2013年),《临床诊疗指南·小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2005年),《临床技术操作规范·小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社,2005年)。
明确诊断急性肠套叠(灌肠复位失败)者,并征得患儿家长的同意,可以行肠套叠手术复位或肠切除术(限于肠坏死,异常病变者)。
(四)标准住院日为≤8天
(五)进入路径标准
1.第一诊断必须符合ICD-10:K56.1急性肠套叠(灌肠复位失败)疾病编码。
2.当患儿同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时,可以进入路径。
(六)术前准备2~4小时
1.必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规、便常规;
(2)肝肾功能、电解质、血气分析(必要时)、血型、凝血功能、感染性疾病筛查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等)。
2.根据患儿病情可选择检查项目:X线胸片、腹立位片、心电图等。
3.必要时术前配血。
4.补充水、电解质,维持内环境稳定。
(七)预防性抗菌药物选择与使用时机
按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2015〕43号)执行,并结合患儿病情合理使用抗菌药物。
(八)手术日为入院0~1天
1.麻醉方式:静脉+气管插管全身麻醉或骶管麻醉。
2.术中用药:维持生命体征药物及麻醉用药。
3.手术方式:行肠套叠手术复位或肠切除术(限于肠坏死、异常病变者)。
4.输血:必要时。
(九)术后住院恢复8天
1.必须复查的检查项目(根据当时患儿情况而定):血常规、血气分析(必要时)、电解质、肝肾功能。
2.术后用药:抗菌治疗,按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2015〕43号)执行,根据患儿病情合理使用抗菌药物。
(十)出院标准
1.一般情况良好。
2.腹部查体无异常。
3.伤口愈合良好。
(十一)变异及原因分析
1.患儿术前病情存在差异(如肠穿孔、肠坏死、酸中毒、休克、肠切除等),需要给予相应的诊疗,导致住院时间和费用产生差异。
2.围术期并发症等造成住院时间延长和费用增加。
二、急性肠套叠临床路径表单
适用对象:第一诊断为急性肠套叠(灌肠复位失败)(ICD-10:K56.1)
行肠套叠手术复位(ICD-9-CM-3:46.80-46.82)
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:≤8天
时间 |
住院第1天(手术日) 术 前 术 后 |
住院第2天(术后第1天) |
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主 要 诊 疗 工 作 |
□ 询问病史与体格检查 □ 肛门指诊 □ 完成病历书写 □ 完成上级医师查房记录 □ 确定手术时间 □ 向患儿监护人交代病情,签署手术相关知情同意书 |
□ 完成术后记录 □ 完成手术记录 □ 完成术后医嘱 □ 向家长展示切除组织 □ 向家长交代手术情况 |
□ 检查患儿的全身情况及腹部情况 □ 检查伤口敷料情况 □ 评估辅助检查结果 □ 上级医师查房 |
重 点 医 嘱 |
长期医嘱: □ 一级护理 □ 禁食、禁水 □ 胃肠减压 □ 抽胃液 □ 保留导尿(必要时) □ 心电监护(必要时) □ 吸氧(必要时) □ 会阴冲洗(必要时) 临时医嘱: □ 血常规+血型 □ 尿常规 □ 生化 □ 凝血功能 □ 感染性疾病筛查 □ 输血前检查(必要时) □ 备血(必要时) □ X线胸片、腹立位片(必要时) □ 心电图(必要时) □ 补液纠正酸中毒、抗菌药物应用(必要时) □ 导尿(必要时) □ 今日在全身麻醉下行肠套叠手术复位或肠切除术 □ 备皮 |
长期医嘱: □ 术后医嘱 □ 一级护理 □ 禁食、禁水 □ 胃肠减压 □ 抽胃液 □ 记24小时出入量(必要时) □ 心电监护 □ 吸氧 □ 保留导尿(必要时) □ 会阴冲洗(必要时) 临时医嘱: □ 术后医嘱 □ 急诊生化(必要时) □ 补充水电解质 □ 纠正酸中毒(必要时) □ 红细胞悬液(必要时) □ 新鲜冰冻血浆(必要时) □ 抗菌药物 □ 抑酸 □ 止血药物(必要时) □ 病理检查 □ 腹腔液体培养十药敏(必要时) |
长期医嘱: □ 一级护理 □ 心电监护 □ 禁食、禁水 □ 胃肠减压 □ 抽胃液 □ 记24小时出入量(必要时) □ 抗菌药物 □ 生理维持液 □ 静脉营养(必要时) □ 抑酸药物 □ 保心肌(必要时) □ 保肝(必要时) □ 保留导尿(必要时) □ 会阴冲洗(必要时) 临时医嘱: □ 血常规(必要时) □ 补充液体及电解质 □ 输血(必要时) □ 纠正酸中毒(必要时) □ 止血药(必要时) |
主要 护理 工作 |
□ 卫生护理 □ 观察患儿一般情况 |
□ 观察患儿一般情况 □ 观察记录引流物 |
□ 观察患儿一般情况 □ 观察记录引流物 |
病情 变异 记录 |
□无 □有,原因: 1. 2. |
□无 □有,原因: 1. 2. |
□无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 |
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医师 签名 |
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时间 |
住院第3天 (术后第2天) |
住院第4天 (术后第3天) |
住院第5~7天 (术后第4~6天) |
住院第8天 (出院日) |
主 要 诊 疗 工 作 |
□ 了解患儿的出入量 □ 检查患儿的一般情况及腹部情况 □ 检查伤口敷料 □ 评估实验室检查结果 □ 医师查房 |
□ 了解患儿的出入量 □ 检查患儿的一般情况及腹部情况 □ 检查伤口换敷料 |
□ 了解一般情况及腹部情况 □ 了解患儿的出入量 □ 检查伤口敷料
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□ 检查患儿的一般情况及腹部情况 □ 了解患儿的出入量 □ 检查伤口换敷料 □ 完成出院小结 □ 交代患儿家长注意事项 |
重 点 医 嘱 |
长期医嘱 □ 一级护理 □ 心电监护 □ 禁食、禁水 □ 胃肠减压 □ 抽胃液 □ 记24小时出入量(必要时) □ 抗菌药物 □ 生理维持液 □ 静脉营养(必要时) □ 抑酸药物 □ 保心肌(必要时) □ 保肝(必要时) □ 保留导尿(必要时) □ 会阴冲洗(必要时) 临时医嘱 补充液体及电解质
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长期医嘱 □ 一级护理 □ 停心电监护 □ 禁食 □ 停胃肠减压 □ 停抽胃液 □ 停记24小时出入量(必要时) □ 饮水 □ 抗菌药物 □ 生理维持液 □ 静脉营养(必要时) □ 抑酸药物 □ 保心肌(必要时) □ 保肝(必要时) □ 停保留导尿 □ 停会阴冲洗(必要时) □ 伤口理疗 □ 胃管自然引流(必要时) 临时医嘱 □ 补充液体及电解质 □ 通便(必要时) □ 伤口换药 □ 血常规 |
长期医嘱 □ 一级护理 □ 停禁食、禁水 □ 逐渐增加饮食 □ 抗菌药物(必要时) □ 生理维持液 □ 静脉营养减量 □ 停抑酸药物 □ 伤口理疗 临时医嘱 □ 超声复查(必要时)
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临时医嘱 □ 今日出院 □ 带药(必要时) □ 换药 |
主要 护理 工作 |
□ 观察患儿一般情况 □ 观察补液速度 □ 观察记录引流物 □ |
□ 饮食护理 □ 观察患儿一般情况 □ 观察补液速度 □ 观察记录引流物 |
□ 观察患儿一般情况 □ 观察补液速度 □ 观察记录引流物 |
□ 观察患儿一般情况 □ 帮助患儿办理出院手续 |
病情 变异 记录 |
□无 □有,原因: 1. 2. |
□无 □有,原因: 1. 2. |
□无 □有,原因: 1. 2. |
□无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 |
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医师 签名 |
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