一、创伤性闭合性硬脑膜外血肿临床路径标准住院流程
（一）适用对象
第一诊断为创伤性闭合性硬脑膜外血肿（ICD-10：S06.401）。
行硬脑膜外血肿清除术（ICD-9-CM-3：01.245）。
（二）诊断依据
根据《临床诊疗指南·神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范·神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.临床表现
（1）病史：一般均有外伤史，临床症状较重，并迅速恶化，尤其是特急性创伤性闭合性硬脑膜外血肿，伤后短时间内可发展为濒死状态。
（2）意识障碍：伤后多数为原发性昏迷与继发性昏迷相重叠，或昏迷的程度逐渐加深；可出现中间清醒期。
（3）颅内压增高表现：颅内压增高症状出现较早，呕吐和躁动较常见，生命体征变化比较明显（库欣反应）。
（4）脑疝症状：常见于特急性创伤性闭合性巨大硬脑膜外血肿，一侧瞳孔散大后短时间内出现对侧瞳孔散大，并出现去脑强直、病理性呼吸等症状。
（5）局灶症状：较多见，早期即可因脑挫伤或（和）血肿压迫引起偏瘫、失语。
2.辅助检查
（1）头颅CT扫描(含骨窗像)：典型CT表现为颅骨内板与脑表面间有一双凸镜形或梭形高密度影。CT检查可明确诊断、确定血肿部位、评估血肿量。骨窗像对诊断颅骨骨折具有重要意义。
（2）疑有后颅窝血肿，CT扫描伪影严重时，考虑行急诊MRI检查。
（3）实验室检查：血常规、凝血功能、输血前ICT。
（三）选择治疗方案的依据
根据《临床诊疗指南·神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范·神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.创伤性闭合性硬脑膜外血肿诊断明确，选用骨瓣开颅血肿清创术：
（1）临床有颅内压增高症状或局灶性症状。
（2）幕上血肿＞30ml，颞区血肿＞20ml，幕下血肿＞10ml。
（3）患者意识障碍进行性加重或出现昏迷者。
2.需向家属交代病情及围术期可能出现的并发症。
3.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交代病情；如患者家属不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。
4.对于严密观察保守治疗的患者，如出现颅内压增高征象、意识障碍进行性加重或新发神经系统局灶性症状，应当立即复查头颅CT，并重新评价手术指征。
（四）标准住院日为≤12天
（五）进入路径标准
1.第一诊断符合ICD-10：S06.401创伤性闭合性硬脑膜外血肿疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
3.当患者双侧瞳孔散大，自主呼吸停止1小时以上，或处于濒死状态，不进入此路径。
（六）术前准备（入院当天）
1.必需的检查项目
（1）血常规、尿常规，血型。
（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）。
（3）心电图、胸部X线平片。
（4）头颅CT扫描(含骨窗像)。
2.根据患者病情，建议选择的检查项目
（1）颈部或全身其他部位CT扫描、头颈部MRI检查。
（2）腹部B超，心肺功能评估。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2015〕43号）选择用药。建议使用第一代、第二代头孢菌素；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
（八）手术日为入院当天
1.麻醉方式：气管插管全身麻醉。
2.手术方式：硬脑膜外血肿清除术。
3.手术内置物：颅骨固定材料、引流系统、颅内压探头等。
4.术中用药：抗菌药物、脱水药、止血药，酌情应用抗癫痫药物。
5.输血：根据手术失血情况决定。
（九）术后住院恢复≤11天
1.必须复查的检查项目：24小时之内及出院前根据具体情况复查头颅CT了解颅内情况；血常规、尿常规、肝肾功能、血电解质。
2.根据患者病情，建议可选择的检查项目：颈部或全身其他部位CT（加骨窗像）、胸腹部X线平片或CT，腹部B超，头颈部CTA或MRA，头部MRI。
3.术后用药：抗菌药物、脱水药，酌情应用预防性抗癫痫药。
4.每2～3天手术切口换药一次。
5.术后7天拆除手术切口缝线，或根据病情酌情延长拆线时间。
（十）出院标准
1.患者病情稳定，生命体征平稳，无明显并发症。
2.体温正常，各项化验无明显异常，切口愈合良好。
3.仍处于昏迷状态的患者，如生命体征平稳，经评估不能短时间恢复者，没有需要住院处理的并发症和（或）合并症，可以转院继续康复治疗。
（十一）变异及原因分析
1.术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等并发症，严重者需要再次开颅手术，导致住院时间延长，费用增加。
2.术后切口、颅骨或颅内感染、内置物排异反应，出现严重神经系统并发症，导致住院时间延长，费用增加。
3.伴发其他疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。
二、创伤性闭合性硬脑膜外血肿临床路径表单
适用对象：第一诊断为创伤性闭合性硬脑膜外血肿（ICD-10：S06.401）
行硬脑膜外血肿清除术（ICD-9-CM-3：01.245）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：12天
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时间 |
住院第1天 （手术当天） |
住院第2天 （术后第1天） |
住院第3天 （术后第2天） |
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主要诊疗工作 |
o 病史采集，体格检查，完成病历书写 o 术前相关检查 o 上级医师查看患者，制订治疗方案，完善术前准备 o 向患者和（或）家属交代病情，签署手术知情同意书 o 安排全麻下骨瓣开颅血肿清除术 o 临床观察神经功能恢复情况 o 完成手术记录及术后记录 |
o 临床观察神经系统功能恢复情况 o 切口换药 o 观察切口情况 o 观察引流液性状及引流量（有引流时） o 复查头颅CT，评价结果并及时采取相应措施 o 完成病程记录 |
o 临床观察神经系统功能恢复情况 o 观察切口敷料情况 o 观察引流液性状及引流量，决定是否拔除引流管（有引流时） o 完成病程记录 |
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重点医嘱 |
长期医嘱： o 一级护理 临时医嘱： o 备皮（剃头） o 抗菌药物皮试 o 急查血常规、凝血功能、肝肾功、电解质、血糖 o 感染性疾病筛查 o 头颅CT扫描 o 心电图、胸部X线平片 |
长期医嘱： o 一级护理 o 术后流食/鼻饲 o 抗菌药物预防感染 o 补液治疗 临时医嘱： o 血常规、肝肾功能、电解质、血糖 o 头颅CT |
长期医嘱： o 一级护理 o 术后流食/鼻饲 o 补液治疗
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主要护理工作 |
o 入院护理评估及宣教 o 完成术前准备 o 遵医嘱完成术前化验检查 o 观察患者一般状况及神经系统状况 o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及切口敷料情况 o 遵医嘱给药 o 完成护理记录 |
o 观察患者一般状况及神经系统状况 o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及切口敷料情况 o 观察引流液性状及记量（有引流时） o 遵医嘱给药 o 遵医嘱完成化验检查 o 进行心理护理及基础护理 o 预防并发症护理 o 完成术后指导及用药宣教 o 完成护理记录 |
o 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及切口敷料情况 o 观察引流液性状及记量（有引流时） o 遵医嘱给药 o 进行心理护理及基础护理 o 预防并发症护理 o 完成护理记录 |
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病情变异记录 |
□无 □有，原因： 1. 2. |
□无 □有，原因： 1. 2. |
□无 □有，原因： 1. 2. |
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护士 签名 |
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医师 签名 |
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时间 |
住院第4天 （术后第3天） |
住院第5天 （术后第4天） |
住院第6天 （术后第5天） |
住院第7天 （术后第6天） |
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主要诊疗工作 |
o 临床观察神经系统功能恢复情况 o 观察切口敷料情况 o 完成病程记录 o 根据病情停用抗菌药物 |
o 临床观察神经系统功能恢复情况 o 切口换药、观察切口情况 o 完成病程记录 |
o 临床观察神经系统功能恢复情况 o 观察切口敷料情况 o 完成病程记录 o 查看化验结果
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o 临床观察神经系统功能恢复情况 o 根据切口情况予以拆线或延期门诊拆线 o 完成病程记录 |
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重点医嘱 |
长期医嘱： o 一级护理 o 术后半流食/鼻饲 o 抗菌药物（酌情停用） o 补液治疗 |
长期医嘱： o 一级护理 o 术后半流食 o 拔除引流管后，患者情况允许，可停用抗菌药物 o 补液治疗 |
长期医嘱： o 一级护理 o 术后半流食 o 补液治疗 临时医嘱： o 复查血常规、肝肾功能、凝血功能 |
长期医嘱： o 一级护理 o 术后普食 o 补液治疗
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主要护理工作 |
o 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及切口敷料情况 o 遵医嘱给药 o 遵医嘱完成化验检查 o 进行心理护理及基础护理 o 预防并发症护理 o 完成护理记录
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o 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及观察切口敷料情况 o 遵医嘱给药 o 预防并发症护理 o 基础护理 o 完成护理记录 |
o 观察患者一般状况及观察切口敷料情况 o 观察神经系统功能恢复情况 o 协助患者肢体功能锻炼 o 遵医嘱给药 o 遵医嘱完成化验检查 o 预防并发症护理 o 基础护理
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o 观察患者一般状况及观察切口敷料情况 o 观察神经系统功能恢复情况 o 协助患者肢体功能锻炼 o 遵医嘱给药 o 预防并发症护理 o 基础护理
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病情变异记录 |
□无 □有，原因： 1. 2. |
□无 □有，原因： 1. 2. |
□无 □有，原因： 1. 2. |
□无 □有，原因： 1. 2. |
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护士 签名 |
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医师签名 |
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时间 |
住院第8天 （术后第7天） |
住院第9天 （术后第8天） |
住院第10天 （术后第9天） |
住院第11天 （术后第10天） |
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主要诊疗工作 |
o 临床观察神经系统功能恢复情况 o 根据切口情况予以拆线或延期门诊拆线 o 复查头颅CT o 完成病程记录 |
o 临床观察神经系统功能恢复情况 o 评估复查CT结果 |
o 临床观察神经系统功能恢复情况 |
o 临床观察神经系统功能恢复情况 |
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重点医嘱 |
长期医嘱： o 一级护理 o 术后普食 o 补液治疗 临时医嘱： o 头颅CT
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长期医嘱： o 一级护理 o 术后普食
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长期医嘱： o 一级护理 o 术后普食
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长期医嘱： o 一级护理 o 术后普食
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主要护理工作 |
o 观察患者一般状况观察切口敷料情况 o 观察神经系统功能恢复情况 o 协助患者肢体功能锻炼 o 遵医嘱给药 o 预防并发症护理 o 基础护理 |
o 观察患者一般状况及切口情况 o 观察神经系统功能恢复情况 o 协助患者肢体功能锻炼 o 预防并发症护理 o 基础护理 |
o 观察患者一般状况及切口情况 o 观察神经系统功能恢复情况 o 协助患者肢体功能锻炼 o 预防并发症护理 o 基础护理 |
o 观察患者一般状况及切口情况 o 观察神经系统功能恢复情况 o 协助患者肢体功能锻炼 o 预防并发症护理 o 基础护理 |
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病情变异记录 |
□无 □有，原因： 1. 2. |
□无 □有，原因： 1. 2. |
□无 □有，原因： 1. 2. |
□无 □有，原因： 1. 2. |
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护士 签名 |
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医师签名 |
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时间 |
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住院第12天 （术后第11天） |
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主要诊疗工作 |
o |
o 临床观察神经系统功能恢复情况 |
o 确定患者能否出院 o 向患者交代出院注意事项、复查日期 o 通知出院处 o 开出院诊断书 o 完成出院记录 |
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重点医嘱 |
o |
o |
o 通知出院 |
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主要护理工作 |
o 出院指导 |
o |
o 完成出院指导 o 完成护理记录 o 帮助患者办理出院手续 |
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病情变异记录 |
1. 2. |
2. |
□无 □有，原因： 1. 2. |
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护士签名 |
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医师签名 |
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